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Terapie per pazienti OSA - Adulti
CPAP/Auto Cpap (Positive Airway Pressure)
La CPAP è una macchina che utilizza un flusso costante di aria per mantenere delicatamente le vostre vie respiratorie aperte per tutta la notte in modo che siate in grado di respirare.
Si dorme con una maschera che tramite un tubo è collegato a un apparecchio adiacente al letto del paziente. Le maschere (interfacce) e gli apparecchi possono variare a seconda delle esigenze di trattamento e di comfort.
La CPAP è il gold standard di trattamento in prima linea per l’apnea ostruttiva nel sonno ed è consigliata nella maggior parte dei casi.
Terapia con Protrusore Mandibolare (Mad-mandibular advancement device)
Un protrusore mandibolare è apparecchio orale, un dispositivo che si inserisce in bocca sui denti durante il sonno. Può assomigliare ad un paradenti sportivo o un byte ortodontico. Il dispositivo impedisce alle vie aeree di collassare tenendo la lingua in posizione corretta o facendo scorrere la mascella in avanti di pochi millimetri in modo che si respiri quando si è addormentati. L’uso del Mad è preferibile nelle apnee di grado lieve e moderatore, anche se a volte può sostituire la Cpap nel caso questa non sia tollerata. Un odontoiatra esperto in medicina del sonno può prescrivere un apparecchio orale dopo che sia stata diagnosticata l’apnea del sonno, ed adatterà il Mad alla bocca del paziente.
La terapia posizionale
La terapia posizionale è una strategia comportamentale per il trattamento delle apnee del sonno posizionale. Alcune persone hanno apnee del sonno soprattutto quando dormono in posizione “supina”. La loro respirazione torna normale quando dormono sul fianco. La terapia posizionale prevede l’utilizzo di un dispositivo speciale intorno alla vita o alla schiena per mantenere il corpo in posizione laterale. Un’altra opzione è un piccolo dispositivo che utilizza la tecnologia “vibro-tattile”. Indossato sulla parte posteriore del collo, vibra leggermente quando si inizia a dormire nella posizione supina. La vibrazione stimola il corpo a tornare sul fianco. La terapia posizionale può essere utilizzata da sola o insieme ad altri trattamenti.
Chirurgia Orl o Maxillo-facciale
Si ricorre alle terapie chirurgiche quando sono inefficaci le altre terapie conservative valutando con precisione eventuali controindicazioni o la possibilità di residui deficit nella deglutizione. Può essere la terapia principale nel caso ci siano malformazioni cranio-facciali correggibili. Ci sono una varietà di opzioni chirurgiche che è possibile scegliere se la CPAP o la terapia dell’apparecchio orale hanno scarsa aderenza. Le opzioni più comuni sono quelle della riduzione del base lingua o eliminazione del tessuto in eccesso nella gola che collassando bloccano le vie aeree durante il sonno. Esistono procedure più complesse come l’avanzamento Bi-mascellare che possono modificare le strutture ossee tra cui la mascella e le ossa facciali.
Controllo del peso
n alcuni casi, la perdita di peso può aiutare a migliorare i sintomi se si è in sovrappeso o obesi, Il dimagrimento efficace può in taluni casi ridurre il numero delle apnee rendendole compatibili con un sonno riposante. Le persone in sovrappeso hanno solitamente il collo con uno spessore maggiore di tessuto grasso nella gola che può bloccare le vie respiratorie. La perdita di peso chirurgica ovvero la terapia Bariatrica può essere un’opzione nel caso di grave obesità. Parlate con il vostro medico di medicina del sonno su quale tipo di intervento chirurgico sia più adatto.
Modifiche allo stile di vita
Ci sono una serie di cambiamenti nello stile di vita che si possono apportare per aiutare a ridurre il russare e migliorare i sintomi dell’apnea del sonno. Cambiamenti comportamentali, come smettere di fumare e non bere alcool. L’alcool infatti rilassa i muscoli della gola che possono essere causa del russamento e può portare al collasso delle vie respiratorie e quindi alle ostruzioni. Se avete allergie, prendendo un decongestionante prima di andare a letto, si può migliorare il flusso d’aria attraverso il naso. Vanno evitate le attività fisiche intense prima del sonno o i pasti abbondanti. È utile dormire in un ambiente sufficientemente ventilato e privo di eccessiva luminosità.
Terapie per pazienti OSA - Bambini
La terapia dell’OSA si basa su una serie di interventi, alcuni comuni a tutti i pazienti, altri indirizzati al singolo paziente. Corretti stili di vita: riduzione del peso corporeo quando necessario, regolare attività fisica e igiene del sonno, sono interventi utili a tutti i pazienti affetti da OSAS compresi i bambini e gli adolescenti.
La terapia medica
Applicazione di CPAP (pressione positiva nelle vie aeree)
Terapia ortodontica con RME, e/o avanzamento mandibolare, e/o dispositivi orali
Terapia miofunzionale con tecniche di riabilitazione nella respirazione e deglutizione
Chirurgia ORL
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia multilivello
La scelta della terapia deve essere guidata dal Pediatra esperto
Punti chiave esami clinici
La terapia medico-farmacologica si giova di antinfiammatori per via nasale mediante doccia nasale o spray. E’ di ausilio agli altri trattamenti. La terapia chirurgica con intervento di adenotonsillectomia rappresenta la prima scelta nei bambini con OSAS severo con ipertrofia adenotonsillare. I casi più severi, identificati su base clinica e/o strumentale, devono essere sottoposti all’intervento chirurgico nel più breve tempo possibile. La terapia ortopedico-ortodontica è utile in bambini con malocclusione, palato ogivale e OSAS non grave.
Il trattamento con CPAP deve essere considerato in casi non responsivi ad altri trattamenti e deve essere prescritta in sede di monitoraggio cardiorespiratorio o polisonnografia. I bambini devono essere rivalutati periodicamente con indagini clinico-strumentali.
Terapia Roncopatia
Il trattamento può giovarsi del dimagrimento e di un cambiamento dello stile di vita con assunzione di pasti non eccessivi dello smettere di fumare e di consumare alcool.
Nei casi con associazione di apnee, si può ricorrere all'uso di CPAP che somministra aria a pressione controllata, con la risoluzione delle apnee che del fenomeno del russamento.
Le mucose cronicamente irritate da aria secca o inquinata o da pollini o polvere in caso di chi soffre di allergia potranno giovarsi di terapie consigliate dallo specialista otorino.
La chirurgia può risultare utile in caso di anomalie anatomiche come la deviazione del setto nasale o ingrossamenti dell'ugola o delle tonsille o di eccessiva lassità del palato molle. I turbinati nasali cronicamente ingrossati e le zone del palato eccessivamente lasse possono essere trattati anche con metodi minimamente invasivi, che possono riportare i turbinati e il palato alla loro dimensione normale attraverso una termoterapia mirata.
La procedura minimamente invasiva può solitamente essere eseguita dal medico ORL in anestesia locale. L'intero trattamento di solito non richiede più di 10-15 minuti. Il risultato del trattamento è solitamente percepibile già dopo pochi giorni.
Terapie farmacologiche per ESD
Terapia Farmacologica della Eccessiva sonnolenza diurna - ESD
In funzione della diagnosi posta, esistono numerosi approcci comportamentali, strumentali, farmacologici atti a risolvere il disturbo del sonno sotteso all’ESD e pertanto a riportare l’ESD ad una condizione fisiologica.
Nel 2020 è stato approvato da EMA (Agenzia Europea del Farmaco), un nuovo principio attivo, il “Solriamfetol” prescrivibile dai centri di riferimento regionali.
Un secondo principio attivo “ Pitolisant” è stato approvato nel 2021 da EMA ed è in via di autorizzazione da parte dell’ente regolatorio italiano (AIFA). Entrambi i farmaci sono di sostegno per un eventuale Eccessiva Sonnolenza Residua, ma non devono intendersi come sostitutivi della terapia per la patologia principale dell’Apnea Ostruttive nel Sonno che hanno nella CPAP l’unica terapia prevista in caso comorbilità con ESD.
Sono farmaci stimolanti il cui uso va concordato con accuratezza con lo specialista Neurologo, Pneumologo in collaborazione con il Cardiologo per la possibilità di effetti collaterali cardio-circolatori.
Terapie per l'Insonnia
La terapia cognitiva comportamentale
La terapia cognitiva comportamentale dell’ insonnia (Cognitive-Behaviour Therapy for Insomnia – CBT-I) è la terapia non farmacologica più indicata per favorire la riduzione dei sintomi dell’ insonnia cronica.
La terapia cognitivo comportamentale migliora il sonno nel 75-80% dei soggetti con insonnia e favorisce nel 90% dei casi la riduzione o l’eliminazione dell’uso di farmaci ipnoinducenti. Si tratta di un intervento psicologico strutturato che integra diverse tecniche di significativa efficacia secondo le moderne ricerche sperimentali e, diversamente dai trattamenti farmacologici, non ha effetti collaterali e mantiene il miglioramento dei sintomi nel tempo.
I protocolli di trattamento della terapia cognitivo comportamentale descritti in letteratura si svolgono nell’ambito di 6-8 sedute che prevedono una fase di Valutazione Iniziale, in cui si valutano mediante questionari alcune caratteristiche psicologiche e comportamentali della persona che soffre di insonnia e la si sottopone a esami strumentali come la polisonnografia, la fase di Terapia cognitivo comportamentale vera e propria ovvero l’utilizzo integrato di diverse tecniche (interventi psicoeducativi cognitivi e comportamentali) e una fase di Valutazione Finale dove si analizzano i guadagni della terapia cognitivo comportamentale e si discute sulla prevenzione delle ricadute.
Le sedute hanno la durata di 30-90 minuti in base alla fase del trattamento della terapia cognitivo comportamentale e possono essere svolte in gruppo individualmente o combinando i due approcci.
È consigliabile iniziare con i primi 2 o 3 incontri individuali, dedicare invece le sedute intermedie ad un approccio di gruppo e infine le ultime fasi della terapia cognitivo comportamentale nuovamente ad un approccio individuale.
La Terapia Cognitiva comportamentale è particolarmente indicata per i pazienti preoccupati delle potenziali conseguenze dell’insonnia (credenze disfunzionali sul sonno) o che riferiscono la presenza di idee intrusive, ansia e eccessivo timore di non dormire.
L’obiettivo della Terapia cognitivo comportamentale è quello di modificare le convinzioni, gli atteggiamenti, le aspettative e le attribuzioni relative al sonno nei pazienti insonni. Gli insonni sembrano possedere alcune distorsioni cognitive che contribuiscono ad alimentare e perpetuare l’insonnia.
La premessa della terapia cognitivo comportamentale è che l’interpretazione di una data situazione (es. sonnolenza) può elicitare risposte emozionali di tonalità negativa (es. paura, ansia) che interferiscono con il sonno. Per esempio, quando una persona non riesce a dormire e inizia a temere le conseguenze diurne della mancanza di sonno si può creare un circolo vizioso che alimenta l’insonnia stessa. Ciò può favorire la comparsa di emozioni a contenuto negativo come l’ansia o la paura che perpetuano a loro volta l’insonnia.
A questo punto il terapeuta, servendosi delle medesime procedure cliniche della Terapia Cognitiva comportamentale per i disturbi d’ansia e dell’umore, può guidare il paziente ad identificare e modificare le distorsioni cognitive e le credenze disfunzionali riguardo al sonno, tanto da interrompere il circolo vizioso che autoalimentandosi perpetua l’ insonnia.
Igiene del Sonno
L’educazione all’Igiene del Sonno è indicata in tutte le tipologie d’ insonnia e sembra avere un ruolo determinante nell’incrementare il Tempo Totale di Sonno (TTS). Viene prescritta per correggere una serie di comportamenti che possono influenzare la qualità e la quantità di sonno.
Il primo passo di questo intervento è quello di consegnare ai pazienti una lista con le norme di Igiene del Sonno. Successivamente saranno discussi in gruppo i vari step fornendo per ciascuno la motivazione razionale all’utilizzo.
Attraverso l’igiene del sonno si cerca non solo di ottimizzare i risultati della terapia cognitivo comportamentale dell’ insonnia ma anche di rendere il paziente meno vulnerabile alle ricadute.
Tecniche di rilassamento e Mindfulness
Il Training di Rilassamento è indicato in pazienti che caratterizzano la loro insonnia come “incapacità a rilassarsi” e che lamentano elevati livelli di arousal cognitivo e somatico. Tutte le tecniche che ricadono nella categoria “rilassamento” presentano come comune denominatore l’elicitazione di una “risposta di rilassamento” ovvero una condizione di calma sia fisiologica che esperienziale.
Le tecniche di rilassamento tendono a ridurre i livelli di attivazione somatica e cognitiva che interferiscono con il sonno. Non è importante il tipo di metodo utilizzato quanto la regolarità della pratica.
Normalmente si consiglia di effettuare le pratiche di rilassamento almeno due volte nelle 24 ore: una seduta durante il giorno e una la sera prima di coricarsi. Il rilassamento può essere applicato anche durante la notte se il paziente non riesce a riprendere sonno dopo un risveglio. Il paziente dovrebbe dedicare circa 5-10 minuti a ogni pratica di rilassamento.
La Mindfulness può essere particolarmente utile per trattare lo stress e le intense risposte emotive associate all’ insonnia cronica. La caratteristica principale della mindfulness è l’osservazione non giudicante dei pensieri, comportamenti, sensazioni fisiche ed emozioni che costituiscono l’esperienza presente del paziente. Gli esercizi di mindfulness si fondano sui principi dell’“accettazione” e del “lasciare andare” nel contesto delle risposte emotive negative dovute alle difficoltà di sonno.
Tale tecnica si basa essenzialmente sul raggiungimento della “consapevolezza” dei propri pensieri, delle proprie azioni e motivazioni. È una tecnica con cui si cerca di raggiungere la “concentrazione”, momento per momento, al fine di raggiungere un’accettazione di sé attraverso una maggiore consapevolezza della propria esperienza che comprende: sensazioni, percezioni, impulsi, emozioni, pensieri, parole, azioni e relazioni.
Nello specifico la tecnica è costituita da due componenti: la prima cerca di regolare l’attenzione così da focalizzarla sull’esperienza attuale (attenzione consapevole, intenzionale e non giudicante alla propria esperienza nel momento in cui essa viene vissuta), la seconda componente cerca di ottenere un orientamento esperienziale aperto all’“accettazione”. Si tratta dunque di coltivare la capacità di accogliere i propri stati mentali, superare la tendenza all’evitamento esperienziale, caratterizzato da atteggiamenti di rifiuto nei confronti dei propri pensieri, emozioni e sensazioni fisiche. Più che una tecnica di rilassamento, questo approccio è considerato una forma di “training mentale” che riduce la vulnerabilità nella risposta allo stress.
APNO POINT è un servizio gratuito realizzato dall'Associazione Apnoici Italiani ETS
